第一章 賽優(yōu)電子病歷系統(tǒng)概述
第一節(jié) 設(shè)計(jì)思想與系統(tǒng)架構(gòu)
設(shè)計(jì)思想
SY-EMR電子病歷系統(tǒng)的建立和完善，將醫(yī)院帶入全新的數(shù)字化醫(yī)院時(shí)代：醫(yī)院的管理、決策、醫(yī)療科研、醫(yī)療服務(wù)等將有全面的數(shù)據(jù)支持；更好的制定實(shí)施各種標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理決策的數(shù)字化和制度化、醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、以及組織全院進(jìn)行科研攻關(guān)、對大部分疾病進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療等功能。醫(yī)院信息化將以電子病歷為基礎(chǔ)、以病人信息為中心的高度集成化的新一代醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，支持影象存檔與通信系統(tǒng)（PACS）、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息發(fā)布、電子商務(wù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等功能。我公司將與醫(yī)院建立長期友好的緊密合作的伙伴關(guān)系，為醫(yī)院在醫(yī)療、管理及科研方面實(shí)現(xiàn)新的騰飛服務(wù)；為醫(yī)院成為代表我國更高水平的當(dāng)代醫(yī)院管理系統(tǒng)的一面旗幟。
成功的醫(yī)療組織將會(huì)具有這樣一種普遍的能力：管理和控制病人電子資料和影像信息的高效傳送、存儲(chǔ)，并能夠讓這些寶貴的信息資源充分利用起來。具有如此能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將通過提高生產(chǎn)力、改善工作流程、增強(qiáng)服務(wù)能力而具有無比強(qiáng)大的競爭力。
醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建立，可為醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理等方面提供主動(dòng)、方便快捷和高效的數(shù)據(jù)服務(wù)，包括各種疾病數(shù)據(jù)檢索與分析、智能知識庫、醫(yī)療數(shù)/質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療評價(jià)、健康評估、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)分析等等。
該系統(tǒng)的建設(shè)將可以有效達(dá)到以下目標(biāo)：
(1) 優(yōu)化醫(yī)院的管理模式，以數(shù)字化管理、信息化管理為核心，形成先進(jìn)的醫(yī)院管理理論和醫(yī)院管理模式。
(2) 建立醫(yī)院內(nèi)部完善的醫(yī)院信息處理系統(tǒng)，更優(yōu)的服務(wù)于病人和醫(yī)護(hù)人員。
(3) 建立醫(yī)院的辦公自動(dòng)化系統(tǒng)。
(4) 建立高度信息化的醫(yī)療研究與教學(xué)系統(tǒng)。
(5) 建立完善的醫(yī)學(xué)交流體系，通過現(xiàn)代的通訊、信息手段，達(dá)到隨心所欲的醫(yī)學(xué)交流，可極大地推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
(6) 建立全面的信息化的醫(yī)學(xué)咨詢系統(tǒng)、健康咨詢系統(tǒng)。
(7) 通過信息技術(shù)、現(xiàn)代化的設(shè)備，提供眾多的特殊服務(wù)。如：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控等。
(8) 進(jìn)行智能化研究，提供醫(yī)療的智能化服務(wù)。
(9) 制定及完善醫(yī)藥信息學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
總的來說，醫(yī)院建設(shè)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，將在如上應(yīng)用層面上發(fā)揮作用。
系統(tǒng)架構(gòu)
整套產(chǎn)品建立在病人信息這條主線上，利用本身所具備的強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)術(shù)語庫，可自由擴(kuò)展出各類醫(yī)療記錄子系統(tǒng)，如已內(nèi)置的住院病歷采集子系統(tǒng)、病程記錄采集子系統(tǒng)、手術(shù)記錄子系統(tǒng)、護(hù)理記錄子系統(tǒng)等等，同時(shí)，也可方便地?cái)U(kuò)展出其他醫(yī)療記錄采集子系統(tǒng)；同時(shí)，利用其接口標(biāo)準(zhǔn)，可以方便地與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等各類子系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與數(shù)據(jù)采集，從而達(dá)到以病人信息為中心的中心數(shù)據(jù)采集的目的。
第二節(jié) 系統(tǒng)特點(diǎn)
? 臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化支持。包括：疾病診斷術(shù)語、臨床操作術(shù)語、病情的定量描述、輔助檢查結(jié)果的表達(dá)術(shù)語和分類代碼標(biāo)準(zhǔn)等。系統(tǒng)內(nèi)置了各種國際、國家西醫(yī)臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化字典與規(guī)范；同時(shí)系統(tǒng)內(nèi)置中醫(yī)癥候、中醫(yī)病名、中醫(yī)處方等中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語字典；西醫(yī)：SNOMED 、UMLs及 、AO字典等；
? 結(jié)構(gòu)化程度高：系統(tǒng)提供大量的結(jié)構(gòu)化程序相當(dāng)高的模板，并支持用戶自建結(jié)構(gòu)化醫(yī)療文件模板，系統(tǒng)支持病人所有臨床信息結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，同時(shí)支持自然語言描述性輸入；
? 采用病案資料夾形式，方便醫(yī)務(wù)人員即時(shí)調(diào)閱病人的全部醫(yī)療文件；
? 實(shí)現(xiàn)臨床科研一體化的結(jié)構(gòu)化電子病歷，即滿足臨床，又服務(wù)于科研；
? 類似WORD動(dòng)能的結(jié)構(gòu)化書寫器，既可以做到結(jié)構(gòu)化，又可以隨意靈活地編輯描述性語言；
? 整個(gè)病歷在設(shè)計(jì)上由基本單元（臨床術(shù)語磁條）、復(fù)合單元（術(shù)語集）、數(shù)據(jù)模板（結(jié)構(gòu)化模板塊）、界面模板 （大模板）組成，以其靈活的組織方式應(yīng)對變化多樣的臨床書寫要求；
? 病歷三級質(zhì)量控制體系，包括提醒、監(jiān)督、考核、修改痕跡跟蹤等一系列控制功能，保障了醫(yī)院病案的高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量；
? 采用EAI技術(shù)，無縫地實(shí)現(xiàn)EMR與外部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享；
? 支持無線應(yīng)用：平板電腦、PDA，實(shí)現(xiàn)“移觸即發(fā)”，在任何地方、任何時(shí)間可進(jìn)行移動(dòng)數(shù)據(jù)采集，并實(shí)時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳送；
? 采用完善的安全和認(rèn)證機(jī)制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者隱私權(quán)；
? 擴(kuò)展性強(qiáng)，能夠適合未來發(fā)展的需要。
? 系統(tǒng)采用C/S模式，提高系統(tǒng)的應(yīng)用響應(yīng)速度；
? 支持多種數(shù)據(jù)庫：Oracle 8i/9i/10g/11g或MS SQL2000/2005/2008/2010；
第三節(jié) 系統(tǒng)工作流程及組成
系統(tǒng)簡要工作流程
系統(tǒng)組成
? 門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)
? 住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)
? ?？撇v設(shè)計(jì)子系統(tǒng)
? 病案質(zhì)量控制子系統(tǒng)
? 臨床數(shù)據(jù)檢索與分析子系統(tǒng)
? 疾病監(jiān)控子系統(tǒng)
? 標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典維護(hù)子系統(tǒng)
第二章 主要功能模塊介紹
SY-EMR是以病人為中心的臨床科研一體化的電子病歷系統(tǒng)，立足臨床應(yīng)用，面向?yàn)獒t(yī)療科研提供標(biāo)準(zhǔn)化的、結(jié)構(gòu)化的臨床數(shù)據(jù)支持。
第一節(jié) 病人注冊與登記
病人注冊是一個(gè)自動(dòng)與人工相結(jié)合的過程，當(dāng)病人入院后，由HIS系統(tǒng)（可與不同公司之HIS進(jìn)行對接）負(fù)責(zé)輸入病人的基本資料，病人自動(dòng)在SY-EMR系統(tǒng)進(jìn)行注冊；同時(shí)支持手工注冊服務(wù)。
? 可擴(kuò)展的自動(dòng)數(shù)據(jù)接口模式，支持各種HIS系統(tǒng)的自動(dòng)注冊接入；
? 自動(dòng)調(diào)入上次注冊資料供進(jìn)一步修正；
? 病人信息的自動(dòng)匹配；
? 多字典支持，快速完成注冊服務(wù)；
? 跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享支持，輸入之?dāng)?shù)據(jù)除可在SY-EMR系統(tǒng)中充分共享外，還支持與之相連的其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享服務(wù)；
首頁是病案信息的摘要與匯總，通過對首頁的自動(dòng)生成與維護(hù)，為專門的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)互通提供更準(zhǔn)確與原始的數(shù)據(jù)。
? 數(shù)據(jù)自動(dòng)匯總到首頁；
? 支持首頁數(shù)據(jù)編輯；
? 首頁輸出符合病歷管理規(guī)范；
? 可視化病案首頁，所見即所得，非常符合臨床醫(yī)務(wù)人員的操作習(xí)慣；
住院病歷中，含有病人的大量的有用的臨床信息，因此，目前市場上各家電子病歷廠商主要的技術(shù)集中在攻克病歷的結(jié)構(gòu)化處理病歷信息與自然語言化病歷的輸出信息。SY-EMR系統(tǒng)對此問題提供了較好的解決方案，既可對臨床信息進(jìn)行高度結(jié)構(gòu)化處理，又滿足實(shí)際臨床中的操作上與輸出上的要求，采用專門開發(fā)的病歷編輯器，即可處理自然描述語言的輸出，又提供了大量的結(jié)構(gòu)化病歷模板，針對病歷模板，又提供了大量的針對病歷具體部分的結(jié)構(gòu)化模板。
? 類似WORD的病歷編輯界面，用戶書寫時(shí)直觀方便；
? 系統(tǒng)內(nèi)置上百類符合各個(gè)專科特點(diǎn)的?？撇v的結(jié)構(gòu)模板，上線速度快；
? 針對病歷結(jié)構(gòu)，提供樹狀化的結(jié)構(gòu)化區(qū)域性模板，方便編輯個(gè)性化?？撇v；
? 系統(tǒng)內(nèi)置專門為有需要的特色?？撇v的設(shè)計(jì)工具，可以方便地為用戶定制各類特色專科病歷模板；
? 全結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，病歷中的所有結(jié)構(gòu)化信息，均采用結(jié)構(gòu)化技術(shù)處理，分別存儲(chǔ)到數(shù)據(jù)庫中，可供醫(yī)學(xué)科研進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索服務(wù)；
? 輸入方式多：支持直接文字輸入，同時(shí)支持多種選擇性輸入，如單項(xiàng)選擇菜單、多項(xiàng)選擇菜單的輸入，同時(shí)還支持結(jié)構(gòu)化模板嵌套等功能；還支持常用詞匯的管理與輸入；
? 病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時(shí)設(shè)置病歷格式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進(jìn)一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；
? 打印輸出：支持所見即所得的文件輸出功能。
第四節(jié) 病程記錄管理
在SY-EMR系統(tǒng)中，病程記錄的輸入與管理進(jìn)行了高效與流程化的管理設(shè)計(jì)，一方面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內(nèi)容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段，并且對病程記錄的質(zhì)量與控制提供了一整套有效的方法。
? 自動(dòng)跟蹤關(guān)鍵字段的歷次值的變化；
? 用戶定義病程模板簡單方便；
? 模板調(diào)用快捷方便；
? 雙計(jì)時(shí)控制病程的打印與質(zhì)量；
? 病程記錄內(nèi)容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打?。?/span>
? 自動(dòng)簽名技術(shù)的控制。
第五節(jié) 病程追蹤
? 支持自動(dòng)跟蹤關(guān)鍵字段的值的變化；
? 自動(dòng)以住院天數(shù)方式生成跟蹤報(bào)表；
? 支持自動(dòng)從病歷中摘出陽性與異常的指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤；
? 支持用戶指定指標(biāo)的跟蹤；
? 支持圖示化顯示指標(biāo)的變化過程。
第六節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)管理
? 支持直接從LIS系統(tǒng)中獲取實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，重現(xiàn)驗(yàn)單原始內(nèi)容；
? 支持檢驗(yàn)單據(jù)的直接打印輸出；
? 支持檢驗(yàn)項(xiàng)目的縱向比較；
? 支持多次住院期間檢驗(yàn)項(xiàng)目的縱向比較；
? 支持檢驗(yàn)數(shù)據(jù)直接在其他醫(yī)療文件中的共享；
? 支持檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)曲線表示；
? 檢驗(yàn)項(xiàng)目效果一目了然；
? 實(shí)現(xiàn)與PACS系統(tǒng)無逢連接；
? 可直接在醫(yī)生工作站中即可查看各類PACS影像資料；
? 支持PACS影像的各種圖象處理，包括放大、縮小、測量、標(biāo)記等；
? 支持直接查看PACS影像報(bào)告；
? 支持動(dòng)態(tài)圖象演示；
? 系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)囑系統(tǒng)；
? 支持直接與HIS系統(tǒng)字典庫相連，從而可以實(shí)現(xiàn)直接在電子病歷系統(tǒng)中開醫(yī)囑功能；
? 同時(shí)支持與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)醫(yī)囑系統(tǒng)連接；
? 支持長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑分別處理；
? 支持醫(yī)囑打印的分頁打印與續(xù)打??；
? 內(nèi)置評分量表自動(dòng)處理模塊；
? 系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)十類各科各病種國際、國內(nèi)常規(guī)評分量表；
? 支持用戶自定義各類評分量表，自定義評分類型、評分項(xiàng)目以及各項(xiàng)目的分值；
? 自動(dòng)跟蹤各類評分量表的得分變化；
? 支持以圖象曲線的形式顯示指定病人評分量表分值的變化；
? 評估操作簡單方便，通過鍵盤選擇需要的項(xiàng)目，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算其分值，并把每項(xiàng)的選擇與分值分別記錄，便于日后進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；
? 非常適用于各類慢性病的治療評價(jià)、神經(jīng)科類等多種學(xué)科的治療評價(jià)；
? 該評分量表處理模塊得到多家醫(yī)院的高度評價(jià)；
? 系統(tǒng)內(nèi)置體溫記錄表；
? 支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時(shí)支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式簡單快捷；
? 自動(dòng)繪制體溫記錄曲線，完全符合病歷管理規(guī)范；
? 支持體溫曲線的續(xù)打印，即用戶可以先打印到當(dāng)天，后面錄入的內(nèi)容可以繼續(xù)打印到上次接著的位置上；
? 系統(tǒng)專門設(shè)計(jì)了針對不同?？铺攸c(diǎn)的不同醫(yī)療文件的結(jié)構(gòu)化處理模塊；
? 手術(shù)記錄的管理；
? 感染記錄的管理；
? 知情同意書的管理
? 可動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)各類醫(yī)療文件的電子化模板；
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